２０１２年２月 中国民康医学 Ｍｅｄｉｃａｌ Ｊｏｕｒｎａｌ ｏｆ Ｃｈｉｎｅｓｅ Ｐｅｏｐｌｅ Ｓ Ｈｅａｌｔｈ Ｆｅｂ．２０１２ Ｖ０ｌ｜２４ ＳＨＭ Ｎｏ．４ 第２４卷下半月第４期 【综 述】 肺炎严重度评估研究进展 金玮韵 ，曹瑞杰 ，周（１．苏州大学，江苏苏州敏 ２１５００６；２．上海市第六人民医院金山分院内科） 【关键词】 社区获得性肺炎；病情评估；研究进展 ｄｏｉ：１０．３９６９／ｊ．ｉｓｓｎ．１６７２—０３６９．２０１２．０４．０６６ 中图分类号： Ｒ５６３．１ 文献标识码：Ａ 文章编号： １６７２—０３６９（２０１２）０４—０４６８—０２ 社区获得性肺炎（ｃｏｍｍｕｎｉｔｙ—ａｃｑｕｉｒｅｄ ｐｎｅｕｍｏｎｉａ，ＣＡＰ） 管病、肾病、肝病等合并症，无明显生命体征异常及意识障碍 的患者无论实验室检查及影像学检查结果如何均判为Ｉ级。 这样，会导致可能低估某些患者的危险性，尤其是年轻且无 合并症的患者。因此，对此类患者应用ＰＳＩ指数评价治疗地 点存在争议。 ２ ＣＵＲＢ和ＣＵＲＢ一６５评分系统 英国胸科协会（Ｂｒｉｔｉｓｈ Ｔｈｏｒａｃｉｃ Ｓｏｃｉｅｔｙ，ＢＴＳ）最初提出 一是危害人类健康的常见感染性疾病之一。近年来，由于社会 人口的老龄化、免疫损害宿主增加、病原体变迁和抗菌药耐 药率上升等原因，ＣＡＰ的发病率日渐增高。门前，ＣＡＰ是发 展中国家感染性疾病的首位死因，尤其是ＳＣＡＰ的死亡率是 一般ＣＡＰ的７—１０倍 ０ Ｊ。因此，正确评估社区获得性肺炎 患者的病情，及时采取合适的治疗方案，对节约医疗资源、降 低肺炎死亡率都有重要意义。本文就目前国内外常用的几 种肺炎严重度评估标准作一综合评述： １ 肺炎严重度指数（ｐｎｅｕｍｏｎｉａ ｓｅｖｅｉｒｔｙ ｉｎｄｅｘ，ＰＳＩ） Ｆｉｎｅ等于１９９７年提出一个两步评分系统，这就是目前 套积分系统，由３个临床参数组成：呼吸频率≥３０次／ｍｉｎ， 收缩压≤９０ｍｍＨｇ和（或）舒张压≤６０ｍｍＨｇ，血尿素氮＞ ７ｍｍｏｌ／Ｌ，称为ＢＴＳｒ（Ｂｒｉｔｉｓｈ Ｔｈｏｒａｃｉｃ Ｓｏｃｉｅｔｙ ｒｕｌｅ）；后由Ｎｅｉｌｌ 等对ＢＴＳｒ进行修正加入了神志改变，被称为ｍＢＴＳｒ。它由４ 个临床容易检测的指标组成：意识障碍（ｃｏｎｆｕｓｉｏｎ，新出现对 应用最广泛的Ｆｉｎｅ危险分层：①Ｉ级即低风险患者：年龄＜ ５Ｏ岁，没有肿瘤、肝病、脑血管病、肾病等基础疾病及生命体 征异常。②Ⅱ～Ｖ级：按照年龄、基础疾病、生命体征、流行 病学、实验室检查、血气分析及放射学特点等肺炎相关危险 因素进行初步临床估计，逐项积分。分值≤７０为Ⅱ级；分值 ７１—９０为Ⅲ级；分值９１～１３０为Ⅳ级，分值＞１３０为Ｖ级。 当分值≤９０时，可在社区或门诊治疗；分值≥９１时，说明病 情严重，必须住院治疗。 人、地点、时间和定向力障碍）、氮质血症（ｕｒｅｍｉａ，尿素氮大 于等于７ｍｍｏｌ／ｄ１）、呼吸频率（ｒｅｓｐｉｒａｔｏｒｙ ｒａｔｅ≥３０次／ｍｉｎ）、 低血压（ｂｌｏｏｄ ｐｒｅｓｓｕｒｅ，收缩压小于９０ｍｍＨｇ或舒张压小于 ６０ｍｍＨｇ），以上４项简称ＣＵＲＢ。４项中满足２项及以上，即 列为严重组，主要用于鉴别有高度死亡风险的严重ＣＡＰ。 ２００３年，英国Ｌｉｍ等在此基础上提出ＣＵＲＢ一６５积分，即在 ＣＵＲＢ基础上加上年龄＞６５岁，将患者分为低、中、高死亡风 险组。积分０—１的患者死亡风险低（＜２％），适合门诊治 ＰＳＩ指数作为第一个ＣＡＰ专属病情严重度的评估标准， 自１９９７年推出以来就受到世界广泛关注。２００１年，西班牙 疗；积分为２的患者死亡风险为中度（９％），考虑需要短期住 院治疗；积分＞２的患者死亡风险高（＞１９％），应住院治疗。 即使血尿素氮（ＢＵＮ）不能获得，ＣＲＢ一６５也同样用于估计患 者是否需要住院。 美国匹兹堡大学Ａｕｊｅｓｋｙ等进行了一项前瞻性研究，该 研究纳入来自３２家医院３ １８１例患者，所有患者均采用ＰＳＩ、 ＣＵＲＢ和ＣＵＲＢ一６５三种评分系统进行评估，其目标是确定 每种预测死亡率工具的准确性。研究者认为，这些评分系统 都属于预测低危患者的工具，但ＣＵＲＢ一６５预测疾病严重患 者更好。ＰＳＩ评分系统局限性在于对年龄和基础疾病方面的 Ｒｏｓｂｎ等对５３３例ＣＡＰ患者就本国传统的人院标准和根据 ＰＳＩ风险分级决定治疗地点的差别进行比较，结果发现，按传 统方法人院的患者中有４０％ＰＳ１分级为低风险患者，其中有 ６０％需要吸氧或有胸膜并发症，需要住院。美国Ｇｏｓｓ等在 ２００３年的研究中指出，使用ＰＳＩ预测的低风险（Ｉ～ｍ）患者 中仅有１．６％死亡，预测能力较好。然而，通过ＰＳＩ降低低风 险患者的住院率，以降低经济费用，仍具有限制性，因为还有 许多ＰＳＩ不能捕捉的社会及精神因素（如无家可归、滥用药 物等）存在。２００２年，我国在一项回顾性研究中证实，中国 ＣＡＰ的病情评估标准与Ｆｉｎｅ危险分层有很好的相关性。 ＰＳＩ是目前推导和验证过程最严密的一个ＣＡＰ病情评 权重过高，而对急性感染方面的评分较低；ＣＵＲＢ一６５则更关 注急性感染方面的评估。所以，ＣＵＲＢ和ＣＵＲＢ一６５系统注 重区分不同患者的死亡风险，简便、可操作性强，尤其是 估系统。但该标准也存在一些不足，如过分强调年龄及合并 症对预后的影响，对年龄的权重很大，年轻患者需同时具备 其他几项预后不良指标总分才能达到９０分以上，故年轻患 者多被判为低危；而对实验室检查及影像学检查对预后的影 响权重较轻，年龄＜５０岁，没有肿瘤、充血性心力衰竭、脑血 ４６８ ＣＵＲＢ一６５因病情评估更为准确，但ＣＵＲＢ和ＣＵＲＢ一６５评 分未考虑合并症及除ＢＵＮ以外其他实验室及影像学检查指 标对病情的影响。 ３我国肺炎指南中的病情评估标准 ２０１２年２月 中国民康医学 Ｆｅｂ．２０１２ 第２４卷下半月第４期 Ｍｅｄｉｃａｌ Ｊｏｕｒｎａｌ ｏｆ Ｃｈｉｎｅｓｅ Ｐｅｏｐｌｅ ｓ Ｈｅａｌｔｈ Ｖｏ１．２４ ＳＨＭ Ｎｏ．４ ２００６年，中华医学会呼吸病学分会结合国外病情评分系 于评估病情的严重程度、指导治疗及判断预后。ＧＣＳ于１９７４ 统和我国国情，推出新的ＣＡＰ指南。该指南与美国２００１年 年常规用于ＩＣＵ和急诊室人院前的预测，对非创伤性昏迷患 推出的肺炎指南较相似，列出了肺炎住院标准及重症肺炎的 者的预后较准确。但这些指标、标准由于应用的局限性，在 诊断标准，但未提及危险度分级。２００６年我国在一项回顾性 ＣＡＰ患者的病情评估上未达成共识。ＳＣＡＰ ｓｃｏｒｅ是２００６年 研究中对中国社区获得性肺炎诊疗指南中病情评估标准与 提出的一种新的评估ＣＡＰ严重程度的评分系统，与其他 ＰＳ１分类的相关性进行比较研究，证实中国ＣＡＰ的病情评估 ＣＡＰ评分系统比较，对需入住ＩＣＵ或需要气管插管的预测有 标准能准确判断患者病情严重程度，应推广实施。２００９年， 更高的特异性和敏感性，可更好地反映ＣＡＰ病情的严重性。 我国一项回顾性研究通过ＰＳＩ评分、ＣＵＲＢ和ＣＵＲＢ一６５评 综上所述，ＰＳＩ评分系统对区分低风险死亡的患者效果 分与我国２００６年ＣＡＰ指南分级对照研究，选取２０００年１月 较好，但操作较复杂，不适合门急诊患者，且对治疗地点的评 至２００７年４月北京大学第三医院呼吸科住院的ＣＡＰ患者 估仍存在争议。而ＣＵＲＢ和ＣＵＲＢ一６５评分操作较为简单， １６５例作为研究对象，通过回顾性研究显示：在预测死亡和人 根据神志、血压、呼吸和尿素氮即可作出评价，适合门急诊肺 住ＩＣＵ方面，我国重症肺炎标准敏感度最高，而ＰＳＩ、ＣＵＲＢ 炎患者的评估，但没有考虑到全身并发症的评价。我国标准 和ＣＵＲＢ６５标准敏感度均仅有５０．０％，提示３种国际标准识 在预测死亡率和人住ＩＣＵ的总体识别率最高。但从总体上 别高死亡风险患者效能差；根据ＲＯＣ曲线下面积，我国标准 说，预测死亡与人住ＩＣＵ方面，我国标准与３个国际标准的 对死亡和ＩＣＵ住院的总体识别力最好。但是，无论是ＰＳＩ，还 阳性预测值均较低，表明它们都不适合用于重症患者的评 是我国标准及ＣＵＲＢ、ＣＵＲＢ一６５预测死亡和人住ＩＣＵ的阳 估。因此，世界范围内需深入研究，建立更有效的ＣＡＰ评估 性预测值均较低（最高不超过５０％），阴性预测值均较高（至 体系。 少８９％以上）。Ｒａｉｓｉｎｇ等的研究和我国香港的一项研究结 参考文献 果一致，显示在预测死亡和入住ＩＣＵ方面，ＰＳＩ、ＣＵＲＢ和 ［１］Ｗｏｏｄｈｅａｄ Ｍ，Ｂｌａｓｉ Ｆ，Ｔｈｏｍａｎｎ Ｒ，ｅｔ ａ１．Ｇｕｉｄｅｌｉｎｅｓ ｆｏｒ ｔｈｅ ｉｎａｎ— ＣＵＲＢ６５均表现为阳性预测值较低，而阴性预测值较高，表明 ａｇｅｍｅｎｔ ｏｆ ａｄｕｌｔ ｌｏｗｅｒ ｒｅｓｐｉｒａｔｏｒｙ ｔｒａｃｔ ｉｎｆｅｃｔｉｏｎｓ［Ｊ］．Ｅｕｒ Ｒｅｓｐｉｒ， 我国标准及其他３种国际评估标准都不适合用于死亡和入 ２００５，２６：１１３８—１１８０． 住ＩＣＵ的预测，可能更适用于除外重症ＣＡＰ患者。 ［２］ Ｍａｎｄｅｌｌ ＬＡ，Ｗｕｎｄｅｉｆｎｋ ＲＧ，Ｓ Ｅｗｉｇ，ｅｔ ａ１．Ｉｎｆｅｃｔｉｏｕｓ Ｄｉｓｅａｓｅｓ Ｓｏ— ４其他指标、评分标准对肺炎预后的评价 ｃｉｅｔｙ ｏｆ Ａｍｅｒｉｃａ／Ａｍｅｒｉｃａｎ Ｔｈｏｒａｃｉｃ Ｓｏｃｉｅｔｙ ｃｏｎｓｅｎｓｕｓ ｇｕｉｄｅｌｉｎｅｓ 近年来，世界各地做了诸多关于肺炎预后的研究。如Ａ． ｏｎ ｔｈｅ ｍａｎａｇｅｍｅｎｔ ｏｆ ｃｏｍｍｕｎｉｔｙ—ａｃｑｕｉｅｒｄ ｐｎｅｕｍｏｎｉａ ｉｎ ａｄｕｌｔｓ ＰＡＣＨＥ ＩＩ评分系统适用于判断肾移植术后肺炎患者的病情 ［Ｊ］．Ｃｌｉｎ Ｉｆｎｅｃｔ Ｄｉｓ，２００７，４４：２７—７２． 严重度及预测预后，重症肺炎６小时内测定乳酸清除率有助 （收稿日期：２０１１—１２—２３） （上接第４３６页） 重的药物副作用时，如迟发运动障碍、锥体外系反应、粒细胞 因此，全程治疗、定期随访、坚持维持性服药，对改善患者的 减少等。 社会功能、减少致残率有积极作用。尤其是在家庭维持治疗 ２．３社会要提供针对精神分裂症患者的适宜环境造成精 中，服用抗精神病药需注意如下几方面的问题：（１）了解常用 神分裂症复发率高的一个极其重要因素就是患者无法再适 抗精神药物的一般常识：抗精神病药物大致分为典型抗精神 应社会工作和生活。其原因之一，是目前全国大多数精神科 病药和第二代抗精神病药物（包括利培酮、喹硫平等）。第二 医院实行封闭式治疗和护理管理，患者很难从患者角色恢复 代抗精神病药物相对来说副作用小，服药后的耐受性和依从 到社会角色。这从心理层面上影响了精神分裂症患者的康 性好，对阴性症状也有效，并且能改善认知功能，但价格比典 复。其二，精神分裂症患者出院后，没有坚持全程治疗及维 型抗精神病药物贵。（２）注意观察药物的治疗作用。不同的 持性服药，造成病情反复。其三，社会的歧视和患者社会角 药物对不同的精神症状有着相对的选择性，不同的药物用在 色的缺如。如今，在社会中，很难找到适合恢复期精神分裂 不同患者身上疗效也有很大差异。（３）家属要为患者保管好 症患者和临床治愈精神分裂症患者的工作，使精神分裂症患 药物，防止患者受精神症状支配一次吞服大量药物而发生意 者重返社会、回归社会成为一句空话，这应引起有关部门和 外。每次服药时，家属都要督促，检查患者的服药情况，保证 社会的高度重视。建立适宜精神分裂症患者工作和生活的 患者服药人胃。（４）家庭治疗必须在精神科医生的指导下进 社会特定环境，给精神分裂症患者一个未来和希望，让他 行，出院时一定要按出院时医生的医嘱，按时、按量帮助患者 （她）们回归社会、融人社会，这才是促进精神分裂症患者康 服药，再定期到门诊复查。另外，精神科药物治疗技术性很 复的根本，也是精神卫生事业的发展目标和方向。 强，每加减一片药都是依据患者情变化而决定。家属绝不能 参考文献 认为患者目前病情已好或担心服药后有副作用而自行减药、 ［１］ 王传跃．精神分裂症研究的进展［Ｍ］．上海精神医学杂志， 停药。（５）出现以下情况需立即到医院复查：①家属要密切 ２０ｌ１． 注意病情复发的征兆，如出现失眠、注意力不集中、发呆等情 ［２］沈渔部，主编．精神病学［Ｍ］．第５版．北京：人民卫生出版社， ２００９：５１６． 况时，应及时调整治疗方案，阻止病情复发。②患者出现较 （收稿日期：２０１１—１１—１４） ４６９