(政府采购代理机构或采购人)：
我公司依法参与了(政府采购代理机构或采购人)于 年 月 日组织的政府采购活动。根据《政府采购法》和《政府采购供应商投诉处理办法》的规定，我公司认为 (采购项目名称： )项目的采购活动中，该项目的 (采购文件、采购过程、中标(成交)结果)损害了我公司权益，特提出质疑。
一、在该项目的采购文件方面，我公司认为以下几方面损害了我公司权益(列明质疑事项的同时，依法举证)：
1、 _____________________________________________
二、在该项目的采购活动过程中，我公司认为以下几方面损害了我公司权益(列明质疑事项的同时，依法举证)：
2、_____________________________________________
三、在该项目的中标(成交)结果评定中，我公司认为以下几方面损害了我公司权益(列明质疑事项的同时，依法举证)：
我公司要求就上述几方面依照有关法规作出回复，以维护我公司的合法权益。
质疑人：_____ (签章) 法定代表人：_____
地址：__________ 电话：__________ 邮编：_____
电子邮箱：_____ 传真：_____
_____年 _____月 _____日
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