甲方(用人单位):有限责任公司
地址:
法定代表人:，职务:
委托代理人:
乙方(劳动者):，年月日出生，族住址:职业:有限责任公司职工身份证号码:委托代理人:
乙方系甲方单位职工，因工作原因于年月日在地发生工伤事故。为妥善解决乙方工伤待遇及善后有关事宜，甲乙双方本着平等协商、互谅互让的原则，依据《工伤保险条例》和其他法律法规的有关规定，经协商达成协议如下，共同遵守:
一、工伤待遇:甲方同意向乙方支付的工伤待遇项目如下:(略)
二、补偿金额:甲方一次性向乙方支付补偿金人民币元。在甲方支付上述费用后，乙方放弃向甲方主张任何赔偿费用的权利。
三、付款期限:
四、违约责任:
1、甲方迟延付款的，乙方有权要求甲方一次性支付余款，并有权要求甲方按照银行同期贷款利息的两倍支付逾期付款利息。
2、因任何一方违约而导致仲裁或诉讼的，应当向对方支付违约金。违约金的标准为对方因违约方的违约行为而受到的全部经济损失，包括但不限于守约方依裁决或判决而支付的全部费用，包括诉讼费、律师服务费、调查取证费、交通费、通讯费、误工费、公证费和住宿费等。
五、争议解决方式:甲乙双方如因履行本协议发生争议，应当友好协商解决。协商不成时，则将争议提交劳动争议仲裁委员会仲裁裁决。
甲方(签章):委托代理人(签字):乙方(签字):委托代理人(签字):签订时间:年月日
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