左室成形术治疗左心功能不全的中国经验

发布网友 发布时间：2024-10-09 13:46

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终末期心脏病即晚期心力衰竭（HF）的发病机制和治疗策略是近10年来生物学领域研究的热点。我国共有HF患者400万人且呈不断上升趋势，HF也是发达国家心血管疾病中唯一持续增加的病种。如果HF患者心功能达到III至IV级，年死亡率为17~25，猝死率为59~。国家心血管病中心阜外心血管病医院牵头的全国多中心数据库整体分析显示，冠心病是我国HF的主要原因。
缺血性HF的外科治疗，包括了病因学的治疗即冠状动脉旁路移植术（CABG）和病理性结构异常的治疗（主要是左室成形术）。在强调个性化治疗的今天，缺血性HF的不同阶段，采用的外科干预手段也不相同。左室成形术也称作外科心室重构（SVR）主要是针对于缺血性HF的室壁瘤形成阶段。
左心室室壁瘤（LVA），定义为造成左心室射血功能降低的部分室壁运动出现减低，不运动或反常运动。外科心室重建术的理论基础：（1）Laplace’s定律；心梗后左心室病理性重构是一个非常复杂的物理和神经体液过程。心梗后心肌坏死、纤维化、瘢痕形成并钙化，非病变区域的心肌代偿性的肥大并拉长，左心室最后扩张并球形变，最终导致室壁张力及心肌耗氧增加，存活心肌的负担逐渐加重直至失代偿。体内多种神经体液调节因子的分泌早期起到维持心排量的作用，但它亦增加了心肌耗氧及心脏负荷，导致心肌缺氧的加重，加剧了左室的扩张。（2）心肌带理论：螺旋状心室肌带理论认为心室肌肉是由深浅两层肌肉构成，两层肌肉呈螺旋状排列。在合并LVA时正常心肌变薄，心室腔扩大，局部的扩张使左室壁横向及纵向的肌束扭曲造成正常的螺旋肌束方向改变。SVR就是要尽可能将这些被扭曲的正常肌束再恢复其原始的位置和方向以便减小心室腔的直径和收缩时心室腔的缩短，使左室恢复到心梗后但梗塞区尚未扩大时的状态。
SVR作为治疗缺血性左心室功能不全的主要方法，也纳入了阜外心血管病医院牵头的中国晚期心力衰竭外科治疗的研究范围。主要入选标准是：（1）整体LVEF值小于35％；（2）存活心肌++（心肌灌注显像）；（3）左心室病理性重构程度：左心室明显扩大（收缩末容积指数LVESVI大于60ml/m2，舒张末容积指数LVDSVI大于100ml/m2或左心室舒张末径LVEDD大于60mm，平均肺动脉压大于25mmHg）；（4）LVA占左室50以上或不运动及矛盾运动的室壁占左室周长的50％以上；（5）合并二尖瓣关闭不全或二尖瓣环的直径大于35－40mm。
SVR首先要进行LVA切除，切除的界线由三方面来考虑，异常运动的室壁和疤痕组织的分布，心室腔的几何结构及重建后左室腔的大小。目前SVR主要分为3种，标准线性修补术；补片成形术和国内学者首先提出的心内膜环缩成形术。1958年Cooley首先提出了线性缝合技术，即“三明治”缝闭技术。补片成形术的代表方法主要为（1）Jatene技术：手术首先要折叠远端室间隔以消除其反常运动，同时恢复远端室间隔的正常的锥体形；然后是全层环缩LVA的基底。以达到LVA尚未发生时的左心室原始的大小和形状，在缝闭左室时，若环缩后切口小于2、5cm，外加毡片直接线性对缝切口。若切口大于2、5cm时，用Dacron补片缝补缺口。（2）Dor技术：1984年Dor等采用心内环缩补片成形术（EndoventricularCircularpatchplasty）施行左室重建术。使用Dacron内衬心包的补片在心室内将不运动的室间隔及室壁瘤部分旷置于外面。补片的周边（在疤痕组织和正常组织的交界处）全部用2／0prolene线连续缝合止血。
在实践中我们发现，手术难点在于切除范围和界线的判断以及进行左心室成形的方法的选择。阜外心血管病医院自1976年共收治LVA患者700余例。早年多采用线性缝合、心外补片及经典Jatene技术。如果LVA大于左心室容积30，尤其是大于50的巨大室壁瘤，直接线性缝合可能使心肌纤维束在纵向或横向发生改变，破坏了心肌正常的心肌带结构，会造成左心室腔的严重扭曲，部分病例还会造成残留的左室腔过小，都会直接影响患者心脏功能的恢复。补片法主动脉阻断时间和体外循环时间均较长，而且技术要求高。因为恢复左心室的几何结构的关键在于补片的恰当，补片过大会残余过大的左心室舒张末容积，使得EF值降低，影响左室收缩功能，导致低心排综合征的发生。
针对传统术式的优缺点，阜外心血管病医院从1996年开始，在左心室成形时，改良全层荷包环缩法为心内膜荷包环缩法（EndocardiumEncircleSuturingRemodeling，EESR），既可以最大限度缩小室壁瘤切口，对左室几何结构得到一定程度恢复，又避免了补片成型的弊病。具体做法是，均经LVA瘤体切开瘤壁，在距离正常心肌组织交界2cm切除LVA，采用2/0prolene线在交界处进行心内膜环缩术，把梗死的心肌组织旷置在环缩线以外，收紧环缩线，最大程度的缩小左心室切口，使得成形后心腔接近正常的左心室几何形状，环缩后切口面积小于5cm2，再用1/0prolene线，“三明治”法缝合环缩后切口。美国Cleveland心脏中心1998－2000年采用此术式完成102例左室成形，院内死亡率1％。目前，此术式几乎适用于所有巨大室壁瘤患者，除非钙化严重或环缩后左室容积过小（需行补片修补）。
SVR的同期常见手术主要是冠状动脉再血管化（CABG）以及二尖瓣成形或换瓣。我们发现对于术前Doppler超声显示2+的MI，左室成形术+CABG可明显改善瓣膜功能，因为，①左室成型术后使扩大的环也能缩小，②左室成形术后乳头肌重新排列会改善瓣膜结构的功能，③CABG后会使缺血的乳头肌功能改善，一般不需特殊处理二尖瓣。
SVR近远期疗效满意：纳入中国晚期心力衰竭外科治疗研究的左心室成形入选的145例患者，平均随访59个月，早期死亡率2、8，远期生存率86。阜外心血管病医院单中心59例EESR，死亡率为1、7，5年生存率为91、6，患者NYHA心功能分级，由术前的（2、5±0、7）级转变为随访的（1、7±0、7）级，心力衰竭症状显著改善。一组国外多中心的报道1998－2003年间1198例室壁瘤SVR手术，30天内死亡率为5、3％，5年生存率70％，5年免再次入院率78％，术前67％的患者心功能为III、IV级，而术后85％的患者心功能为I、II级。
尽管今年国际一项多中心缺血性心力衰竭的外科治疗（STICH）试验的第二阶段公布的结果显示，SVR对于具有收缩性心力衰竭（LVEF35％）和心肌前尖部功能失调进行冠脉旁路手术时的治疗并没有好处。尽管在SVR组左心室收缩期容积指数大幅度降低。这项随机前瞻研究的入选并没有界定是LVA患者，由于存在选择性偏倚，所以致使获益的人群没有入选。根据中国经验，我们更应强调入选标准的严格掌握，就是典型的囊袋型LVA的准确诊断，推荐使用核磁共振（MRI）等诊疗手段。
CABG+SVR仍是冠心病心功能低下的主要治疗手段，心内膜环缩术是一种简化有效的左室重建术式，血管条件适合血运重建、有存活心肌、LVEF小于35、中等以上心室重构，有较大LVA患者采用冠脉旁路移植术联合左室重建术对于缺血性病因引起的左心室功能不全有更好的远期结果。